AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
DIRETORIA COLEGIADA
SÚMULA NORMATIVA No- 16, DE 12 DE ABRIL DE 2011
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS, em vista do que dispõem o inciso II do art. 10 da
Lei No- 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e o inciso III do art. 86 da
Resolução Normativa - RN No- 197, de 16 de julho de 2009,
CONSIDERANDO que algumas operadoras de planos privados
de assistência à saúde vêm adotando política de remuneração
de seus prestadores de serviços de saúde baseada em uma parcela
fixa, acrescida ou não de uma parcela paga a título de bonificação;
CONSIDERANDO que, de acordo com tais políticas de remuneração,
a referida bonificação somente é paga aos prestadores de
serviços de saúde que limitarem a determinado parâmetro estatístico
de produtividade o volume de solicitações de exames diagnósticos
complementares;
CONSIDERANDO que os exames diagnósticos complementares
têm por objetivo proporcionar o adequado diagnóstico de patologias
e orientar o tratamento dos pacientes;
CONSIDERANDO que o artigo 12, inciso I, alínea "b" da
Lei No- 9.656, de 3 de junho de 1998, estabelece que os planos
privados de assistência à saúde, quando incluírem atendimento ambulatorial,
deverão garantir a cobertura de serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados
pelo médico assistente;
CONSIDERANDO que o artigo 12, inciso II, alínea "d" da
Lei No- 9.656, de 1998, estabelece que os planos privados de assistência
à saúde, quando incluírem internação hospitalar, deverão
garantir a cobertura de exames complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;
CONSIDERANDO que o artigo 18, inciso II da Lei No-
9.656, de1998, estabelece que a marcação de consultas, exames e
quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às
necessidades dos consumidores;
CONSIDERANDO que o artigo 4º, inciso VII da Lei No- 9.961, de 28 de janeiro de 2000, estabelece que compete à ANS editar normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de
assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços
de saúde;
CONSIDERANDO que o artigo 4º, inciso XXX da Lei No-
9.961, de 28 de janeiro de 2000, estabelece que compete à ANS
aplicar penalidades pelo descumprimento das disposições da Lei No-
9.656, de 1998, e de sua regulamentação;
CONSIDERANDO que o artigo 3º da lei No- 9.961, de 28 de
janeiro de 2000, estabelece que compete à ANS regular as operadoras
de planos privados de assistência à saúde, inclusive quanto às suas
relações com prestadores;
CONSIDERANDO que o artigo 2º, inciso I da Resolução
CONSU No- 8, de 4 de novembro de 1998, veda às operadoras de
planos privados de assistência à saúde a adoção de mecanismos de
regulação que impliquem infração ao Código de Ética Médica ou
Odontológica; e
CONSIDERANDO que o artigo 32 da Resolução CFM No-
1.931, de 13 de outubro de 2009 (Código de Ética Médica), veda ao
médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e
tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do
paciente;
Resolve adotar o seguinte entendimento:
É vedado às operadoras de planos privados de assistência à
saúde adotar e/ou utilizar mecanismos de regulação baseados meramente
em parâmetros estatísticos de produtividade os quais impliquem
inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares
pelos prestadores de serviços de saúde, sob pena de incorrerem
em infração ao artigo 42 da Resolução Normativa - RN No- 124, de 30
de março de 2006.
